{"id":22,"date":"2021-09-24T13:00:00","date_gmt":"2021-09-24T16:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/www.ppt.fiocruz.br\/fioleish\/?p=22"},"modified":"2021-09-24T13:00:00","modified_gmt":"2021-09-24T16:00:00","slug":"tratamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/ppt.fiocruz.br\/fioleish\/tratamento\/","title":{"rendered":"Tratamento"},"content":{"rendered":"\n

Tratamento das Leishmanioses<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Dr. Armando de Oliveira Schubach<\/h3>\n\n\n\n

Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, FIOCRUZ<\/h3>\n\n\n\n

Os medicamentos mais amplamente utilizados tanto no tratamento da leishmaniose tegumentar americana (LTA) quanto da leishmaniose visceral (LV) s\u00e3o o antimoniato de meglumina, a anfotericina B em suas diferentes formula\u00e7\u00f5es, a pentamidina e, mais recentemente, a miltefosina. Contudo, existem diferen\u00e7as nas indica\u00e7\u00f5es, doses e tempos de tratamento, assim como nos crit\u00e9rios de cura empregados para cada doen\u00e7a e suas respectivas formas cl\u00ednicas. Todos esses medicamentos est\u00e3o associados \u00e0 elevada toxicidade, podendo levar ao \u00f3bito. Portanto, durante o tratamento, \u00e9 necess\u00e1ria a monitoriza\u00e7\u00e3o de efeitos adversos com realiza\u00e7\u00e3o de exame cl\u00ednico, hemograma, bioqu\u00edmica do sangue e eletrocardiograma em intervalos regulares.  Vale considerar que, nas unidades b\u00e1sicas de sa\u00fade localizadas nas \u00e1reas end\u00eamicas, s\u00e3o frequentes a car\u00eancia de recursos e as dificuldades no manejo de comorbidades, na administra\u00e7\u00e3o de medicamentos como anfotericina B e pentamidina e na monitoriza\u00e7\u00e3o de efeitos adversos. A dist\u00e2ncia entre o local de moradia dos pacientes e as unidades de aten\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria ou terci\u00e1ria costuma dificultar ainda mais o acesso ao tratamento com esses medicamentos.<\/p>\n\n\n\n

A LTA n\u00e3o \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o letal e, como regra, n\u00e3o h\u00e1 urg\u00eancia em se iniciar o tratamento. Portanto, investir esfor\u00e7os no diagn\u00f3stico pode evitar tratamentos desnecess\u00e1rios. Iniciar com o tratamento da infec\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria e do eczema frequentemente associados pode elevar a sensibilidade das t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico laboratorial. Para aumentar a seguran\u00e7a e reduzir a letalidade do tratamento espec\u00edfico para LTA, antes de inici\u00e1-lo devem ser identificadas e controladas comorbidades como hipertens\u00e3o arterial, diabetes mellitus e arritmias card\u00edacas, al\u00e9m de outras cardiopatias, hepatopatias e insufici\u00eancia renal.<\/p>\n\n\n\n

Na LTA causada por todas as esp\u00e9cies de Leishmania<\/em>, exceto L. (Viannia) guyanensis<\/em>, est\u00e1 indicado o tratamento sist\u00eamico com antimoniato de meglumina, por via intramuscular ou intravenosa. Como op\u00e7\u00e3o, na forma cut\u00e2nea (LC), pode ser utilizada a via intralesional. Calor local administrado por dispositivo t\u00e9rmico e crioterapia podem ser alternativas terap\u00eauticas. Na forma mucosa (LM), recomenda-se a associa\u00e7\u00e3o de pentoxifilina, por via oral, para pacientes acima de 12 anos.<\/p>\n\n\n\n

A anfotericina B desoxicolato, por via intravenosa, pode ser utilizada na coinfec\u00e7\u00e3o pelo HIV ou em casos de contraindica\u00e7\u00e3o ao antimoniato de meglumina, sem insufici\u00eancia renal. A anfotericina B lipossomal, por via intravenosa, \u00e9 indicada para maiores de 50 anos, pacientes transplantados ou com insufici\u00eancia ou renal, card\u00edaca ou hep\u00e1tica, imunosuprimidos, coinfectados pelo HIV e em gr\u00e1vidas, a partir do segundo trimestre de gesta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

O isetionato de pentamidina, por via intramuscular ou intravenosa, \u00e9 indicado no tratamento da LTA causada por L. (V.) guyanensis<\/em>; e na LTA causada por outras esp\u00e9cies, quando houver contraindica\u00e7\u00e3o ou intoler\u00e2ncia ao uso de antimoniato de meglumina ou de anfotericina B.<\/p>\n\n\n\n

Em 2020, a miltefosina, por via oral, passou a ser indicada para o tratamento da LC. Esta op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica pode ser particularmente \u00fatil nas \u00e1reas end\u00eamicas em que a baixa sensibilidade ao antimoniato de meglumina seja um problema. As evid\u00eancias sobre tratamento da LM ainda s\u00e3o restritas. Por ser teratog\u00eanica, a miltefosina tem contraindica\u00e7\u00e3o absoluta na gravidez. Depois de exclu\u00edda a gravidez por teste sens\u00edvel de dosagem Beta-HCG, mulheres em idade f\u00e9rtil devem iniciar contracep\u00e7\u00e3o 30 dias antes de iniciar a miltefosina, por dois m\u00e9todos altamente efetivos contracep\u00e7\u00e3o, sendo um de barreira. N\u00e1useas, v\u00f4mitos e diarreia s\u00e3o as rea\u00e7\u00f5es adversas mais comuns.<\/p>\n\n\n\n

Na LTA, o crit\u00e9rio de cura \u00e9 cl\u00ednico. Na LC, a cicatriza\u00e7\u00e3o total \u00e9 definida por epiteliza\u00e7\u00e3o das les\u00f5es cut\u00e2neas (geralmente at\u00e9 tr\u00eas meses ap\u00f3s o tratamento) e regress\u00e3o das crostas, descama\u00e7\u00e3o, infiltra\u00e7\u00e3o e eritema; e aus\u00eancia de les\u00f5es mucosas. Na LM, espera-se a epiteliza\u00e7\u00e3o e desinfiltra\u00e7\u00e3o das mucosas com redu\u00e7\u00e3o do eritema.<\/p>\n\n\n\n

Diferente da LTA, a leishmaniose visceral (LV) \u00e9 uma doen\u00e7a sist\u00eamica potencialmente letal. Os principais medicamentos utilizados no seu tratamento s\u00e3o o antimoniato de meglumina e a anfotericina B lipossomal. Nas fases iniciais e mais brandas da LV, o tratamento ambulatorial pode ser realizado com antimoniato de meglumina, por via intramuscular ou intravenosa.<\/p>\n\n\n\n

 Nas formas mais graves da LV, com progn\u00f3stico reservado devido \u00e0 presen\u00e7a de altera\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas ou laboratoriais associadas ao \u00f3bito[1]<\/a>, o tratamento espec\u00edfico com anfotericina B lipossomal, por via intravenosa, em regime de interna\u00e7\u00e3o hospitalar, deve ser iniciado o mais breve poss\u00edvel. Na LV o \u00f3bito costuma ser decorrente de infec\u00e7\u00f5es bacterianas ou de sangramentos. Portanto, antibioticoterapia e hemoterapia devem ser associadas sempre que indicadas. Medidas adicionais como hidrata\u00e7\u00e3o, antit\u00e9rmicos, suporte nutricional e tratamento de comorbidades tamb\u00e9m devem ser adotadas.<\/p>\n\n\n\n

Na LV, os crit\u00e9rios de cura s\u00e3o cl\u00ednicos com desaparecimento da febre ao redor do quinto dia, melhora progressiva do estado geral com retorno do apetite e ganho de peso, aumento da hemoglobina e leuc\u00f3citos por volta da segunda semana e redu\u00e7\u00e3o de 40% ou mais do ba\u00e7o ao t\u00e9rmino do tratamento.<\/p>\n\n\n\n

Finalmente, \u00e9 importante destacar que, tanto na LTA quanto na LV n\u00e3o h\u00e1 indica\u00e7\u00e3o de tratamento de infec\u00e7\u00e3o sem doen\u00e7a! Pessoas de \u00e1reas end\u00eamicas sem manifesta\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas, com sorologia reagente ou exame parasitol\u00f3gico positivo devem ser acompanhadas, sem necessidade de tratamento.<\/p>\n\n\n\n

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[1]<\/a> Progn\u00f3stico – vari\u00e1veis cl\u00ednicas ou cl\u00ednicas e laboratoriais associadas ao \u00f3bito na LV. http:\/\/sbmt.org.br\/kalacal\/index.php<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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